Временные рекомендации МИНЗДРАВ РФ. Комментарии специалистов.
АРТЕМ ИГОРЕВИЧ СЕРЕГИН
заместитель председателя Комитета АВОК «Лечебно-профилактические учреждения», генеральный директор ООО «Климатек Инжиниринг», член АВОК категории «Премиум»
«Применение максимально возможных режимов естественной вентиляции (постоянного максимально возможного проветривания) позволяет достичь резкого снижения концентрации инфекционного аэрозоля в воздухе помещений и соответственно резко снизить риск распространения инфекций через воздух»
Допустимо только в помещениях и отделениях, не оборудованных механической вентиляцией. Т.е. в палатах с механической вентиляцией нельзя открывать окна, чтобы не допустить изменения и перенаправления воздушных потоков.
Считаю необходимым дополнить к тексту следующее:
1. При переоснащении отделений, ранее не предназначенных для инфекционных больных, необходимо перенастроить систему вентиляции, необходимо создать разряжение в местах пребывания больных, т.е. предусмотреть преобладание вытяжного воздуха над приточным, тем самым исключить перетекание инфекции с воздушными потоками в смежные помещения, особенно важно перенастроить систему вентиляции в отделениях с ярко выраженным положительным балансом приточного воздуха над вытяжным, а именно в реанимационных отделениях, отделениях интенсивной терапии и тем самым локализовать возможную зону распространения инфекции внутри мед. учреждения.
2. При размещении двух и более больных в одной палате/помещении изголовья кроватей желательно располагать непосредственно у вытяжных решеток, чтобы исключить распространение инфекции по помещению.
3. Подачу приточного воздуха в палатах с инфекционными больными желательно расположить над кроватями.
4. Одновременно с перенастройкой системы вентиляции желательно на входе в отделение создать разделяющий тамбур-шлюз с большим подпором приточного воздуха, с не менее 10-кратным воздухообменом. Воздухообмен в коридоре переоснащенного отделения аналогично должен быть положительным, воздух из коридора должен перетекать в палаты с инфекционными больными, ни в коем случае не наоборот.
5. В больницах с вытяжными воздуховодами вертикального типа, обслуживающих два и более этажей, стоит особенно тщательно контролировать работу вытяжных вентиляторов и не допускать их остановки.
6. Поскольку система вентиляции непрофильных отделений сильно разнится с системой вентиляции инфекционных отделений, то вытяжные каналы желательно оснастить устройствами обеззараживания воздуха.
Я думаю, это самое минимально-необходимое в условиях экстренного переоснащения.
Если же развивать рекомендации, то, конечно, нужно и про оборудование само писать, и про возможные концепции и подходы к проектированию, и про обязательный функциональный состав систем и, конечно, про всевозможные нюансы, с которыми могут столкнуться специалисты проектировщики, как это сделано в Рекомендациях Р НП «АВОК» 7.8-2019 «Проектирование инженерных систем лечебно-профилактических учреждений».
АННА ПЕТРОВНА БОРИСОГЛЕБСКАЯ
председатель Комитета АВОК «Лечебно-профилактические учреждения», профессор Московского Архитектурного института (Государственная Академия)
Обоснование применения сплит-систем в палатах
•В нашей стране сохраняется большое число больниц, которые по своим конструктивно-планировочным решениям, оборудованию и устройству не соответствуют современным медицинским технологиям и требованиям к обеспечению качества микроклимата помещений для комфортного содержания больных. Тем не менее несмотря на то, что требуется реконструкция и переоснащение больниц и не только медико-технологическим, но и инженерным оборудованием, почти все они продолжают эксплуатироваться из-за нехватки коечного фонда, как в Москве, так и в регионах. В ряде больниц совсем отсутствует приточно-вытяжная вентиляция в палатах из соображений, что проветривание должно осуществляться через окна, поэтому больные испытывают дискомфорт. По технологии лечения двери в палаты должны быть закрыты, при закрытых окнах - нечем дышать, а открывание окон приводит к сквознякам, переохлаждению и дополнительным заболеваниям, особенно в прохладные сезоны. Напротив, в теплый период года больные испытывают перегрев за счет повышенной наружной температуры воздуха и инсоляции, особенно в палатах, ориентированных на южный, западный и восточный румбы. Поэтому имеет смысл рассмотреть возможные и допустимые меры по хотя бы частичному улучшению микроклимата помещений палат и самочувствия больных. В случае, когда конструктивные особенности старых зданий не позволяют осуществить устройство новых систем вентиляции и кондиционирования воздуха, можно предложить установку в палатах сплит-систем. Безусловно, эти установки имеют ряд особенностей, из-за которых их применение в лечебных помещениях нежелательно:
•негигиеничное исполнение, затрудняющее регламентированную очистку и дезинфекцию;
•большая дальнобойность струи приточного воздуха и высокие скорости потока на входе в рабочую зону помещения, которые не обеспечивают нормативную подвижность воздуха;
•трудности их размещения с учетом указанных свойств в маленьких по объему помещениях.
В летний период года, при условии высокой температуры наружного воздуха, в палатах, где отсутствует вентиляция, возникают невыносимые для здоровья человека условия микроклимата. В помещении даже при постоянно от крытых окнах происходит перегрев больных. Жара трудно переносится даже здоровыми и молодыми людьми, не говоря уже об ослабленных больных с сопутствующими хроническими сердечно-сосудистыми, легочными и другими заболеваниями. Как показывает статистика, летняя жара уносит немало жизней ослабленных людей, как взрослых, так и детей.
В связи с вышесказанным можно считать допустимым размещение в палатах, не оборудованных системами вентиляции, установок сплит-систем, как единственно возможной меры охлаждения воздуха помещения для избегания критических осложнений здоровья пациентов. При этом рекомендуется использовать в установках фильтры не ниже класса Н, рациональную настройку температуры приточного воздуха и их размещение по возможности в стороне от коек больных.
МИХАИЛ АМЕЛЬКИН
директор по развитию продуктов научно-исследовательской и производственной компании «TION Корпоративные решения»
Проветривание действительно позволяет эффективно снижать уровень микробной и вирусной обсемененности помещения. Однако этот метод применим только в теплые месяцы, когда открытые окна не вызывают дискомфорта и не увеличивают риск заболеваемости из-за сквозняков. Кроме того, зимой с проветриванием связаны большие энергопотери, так как тепло выходит из помещения на улицу. Конечно, в безвыходных ситуациях проветривание может использоваться, однако мы считаем, что правильно идти по пути увеличения кратности воздухообмена. Решить эту задачу можно двумя способами, во-первых, за счет увеличения производительности приточно-вытяжной вентиляции, во-вторых, за счет обеззараживания и очистки воздуха в режиме рециркуляции.
Решение по обеззараживанию воздуха в режиме рециркуляции имеет ряд преимуществ – оно более энергоэффективно, чем приточно-вытяжная вентиляция (нет затрат на нагрев-охлаждение воздуха), а также может быть проще инсталлировано на объекте без капитального ремонта и проектных работ.
С точки зрения производительности, к решениям с рециркуляцией должны быть предъявлены те же требования, что и к вентиляционным системам, то есть необходимо применять оборудование, способное обеспечить достаточную кратность воздухообмена (не менее трех раз в час, а, если в нормах для вентиляции в данном типе помещений указана большая кратность, то следует руководствоваться указанными нормами). Кроме того, в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10 (пп. 6.24 и 6.42) для медицинских организаций, рециркуляция воздуха допустима в рамках одного помещения, а оборудование для рециркуляции воздуха должно обеспечивать эффективность инактивации микроорганизмов не менее чем на 95–99 %, а также уровень фильтрации соответствующий фильтрам классов H11(Е11)-H14. Мы считаем, что в ситуации отсутствия проработанных санитарно-эпидемиологических требований по противодействию угрозам распространения коронавирусной инфекции на немедицинских объектах целесообразно использовать требования медицинских СанПиН в области методов обеззараживания воздуха.
Организовать обеззараживание воздуха в режиме рециркуляции можно как с помощью инженерных решений (ветка рециркуляции в системе механической вентиляции со специальным оборудованием по обеззараживанию воздуха), так и с помощью автономных рециркуляторов с технологией обеззараживания, обеспечивающих достижение вышеуказанных параметров обеззараживания и очистки (класс фильтрации не ниже Е11, уровень инактивации микроорганизмов не ниже 95 %). Действительно, устаревшие решения класса УФ-рециркуляторов малоэффективны, так как они подбираются без учета необходимой кратности воздухообмена. Также эти рециркуляторы не удовлетворяют требованию по фильтрации класса Е11. Как уже было отмечено, рециркуляторы должны подбираться в соответствии с необходимой кратностью воздухообмена, аналогично системам вентиляции (но не менее 3-кратного). Для этого могут потребоваться рециркуляторы с большей производительностью по воздуху, чем стандартные УФ-приборы (около 100 м3/ч). На рынке есть соответствующие требованиям СанПиН рециркуляторы с производительностью до 500 м3/ч.
МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ ТРИФОНОВ
генеральный директор ООО «Дельта Контролс»
Комментарий один – в старых больницах PRH* технологию внедрить без капремонта невозможно.
Вытяжная вентиляция без управляемых клапанов может быть причиной перетока зараженного воздуха из одного помещения в другое при разбалансе приток-вытяжка. Так как давление воздуха в больницах контролируется, в лучшем случае, в операционных и «чистых» помещениях (да и то не во всех больницах), то риски перетоков существуют, особенно при разной производительности приточных установок и отсутствии герметичных шлюзов между этажами или зонами больницы.
Так как все некоммерческие больницы строятся на основании федерального закона № 44-ФЗ, то хорошие решения по автоматике заложить практически невозможно из-за критерия «минимальная цена» и «оптимизации» решений генподрядчиком.
Добавить к комментариям следует, что управление разряжением/подпором воздуха в палатах, операционных и других местах ЛПУ следует делать динамическим, т.е. подпор или разряжение выбирается автоматикой вентиляции в зависимости от сценария работы помещения или анамнеза пациентов этого помещения. Оптимальным решением является применение VAV/VVT устройств – клапан регулирования воздуха + контроллер с приводом этого клапана + узел регулирования температуры воздуха, подаваемого через этот клапан. Причем обычные коммерческие VAV клапаны не подходят, т.к. не обеспечивают требуемой герметичности, поэтому необходимо применение клапанов Venturi – гибкая вставка, которая стягивается снаружи и меняет свое сечение.
Для управления микроклиматом в старых больницах возможно применение лучистых потолков типа Zender – он работает и на тепло и на холод и при этом нет сквозняков. Ограничение инсоляции можно управляемыми шторами или стеклами с управляемой прозрачностью. Останется только обеспечить приток свежего воздуха, но это уже проще.